Das Orphan-Privileg im AMNOG steht zunehmend unter Druck. Die FinanzKommission Gesundheit empfiehlt seine Abschaffung, während das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und weitere Akteure Änderungen an der besonderen Nutzenbewertung von Orphan Drugs diskutieren. Im Mittelpunkt steht die gesetzliche Regelung, nach der der Zusatznutzen von Arzneimitteln gegen seltene Erkrankungen mit der Zulassung zunächst als belegt gilt.
Die Kritik richtet sich insbesondere gegen die Diskrepanz zwischen gesetzlich fingiertem Zusatznutzen und verfügbarer vergleichender Evidenz. Untersuchungen späterer Vollbewertungen zeigen, dass sich ein Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie (zVT) häufig nicht belegen lässt. Damit stellt sich die Frage, ob die Förderung von Orphan Drugs weiterhin unmittelbar an die Feststellung eines Zusatznutzens geknüpft sein sollte.
Das Orphan-Privileg ermöglicht einen Zusatznutzen ohne regulären Vergleich zur zVT
Bei Orphan Drugs gilt der medizinische Zusatznutzen im AMNOG zunächst kraft Gesetzes als belegt. Nach § 35a Absatz 1 Satz 11 SGB V wird der Zusatznutzen durch die arzneimittelrechtliche Zulassung fingiert. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bewertet im privilegierten Verfahren daher nicht, ob gegenüber einer zweckmäßigen Vergleichstherapie ein Zusatznutzen nachgewiesen wurde, sondern welches Ausmaß des Zusatznutzens sich aus den verfügbaren Zulassungsstudien ableiten lässt.
Diese Sonderregelung berücksichtigt die besonderen Entwicklungsbedingungen von Arzneimitteln gegen seltene Erkrankungen. Kleine Patientenpopulationen, heterogene Krankheitsverläufe und begrenzte Behandlungsmöglichkeiten können die Durchführung vergleichender klinischer Studien erschweren. Der Orphan-Status allein bedeutet allerdings nicht, dass keine Therapiealternativen existieren. Eine Orphan Designation kann auch erteilt werden, wenn ein Arzneimittel gegenüber bereits verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten einen signifikanten Nutzen erwarten lässt.
Der regulatorische Orphan-Status ist von der deutschen Zusatznutzenfiktion zu unterscheiden. Während die EU-Arzneimittelreform zur Marktexklusivität von Orphan Drugs die Schutzfristen neu ordnen soll, betrifft die deutsche Reformdiskussion die Voraussetzungen für die Feststellung eines Zusatznutzens im AMNOG.
Im privilegierten AMNOG-Verfahren kann der G-BA deshalb zu dem Ergebnis kommen, dass das Ausmaß des gesetzlich belegten Zusatznutzens nicht quantifizierbar ist. Diese Feststellung unterscheidet sich grundlegend von einem nicht belegten Zusatznutzen in der regulären Nutzenbewertung. Während die erste Kategorie die unzureichende Quantifizierbarkeit eines gesetzlich vorausgesetzten Zusatznutzens beschreibt, bedeutet die zweite, dass ein Zusatznutzen gegenüber der zVT anhand der vorgelegten Evidenz nicht hinreichend nachgewiesen wurde.
Das Orphan-Privileg gilt zudem nicht unbegrenzt. Überschreitet der Umsatz des Arzneimittels mit der gesetzlichen Krankenversicherung innerhalb von zwölf Kalendermonaten die Schwelle von 30 Millionen Euro, muss der pharmazeutische Unternehmer eine reguläre Nutzenbewertung mit vollständigem Dossier durchlaufen. Dann wird der Zusatznutzen gegenüber der vom G-BA bestimmten zVT bewertet.
Damit können sich die Bewertungsanforderungen für dasselbe Arzneimittel im Verlauf seines Lebenszyklus grundlegend verändern. Den allgemeinen Ablauf der frühen Nutzenbewertung beschreibt der Leitfaden zum AMNOG-Verfahren.
Die Ergebnisse bisheriger Orphan-Bewertungen zeigen die Grenzen der Zusatznutzenfiktion
Die gesetzliche Anerkennung eines Zusatznutzens sagt noch nichts darüber aus, ob sich dessen Ausmaß anhand der verfügbaren klinischen Evidenz belastbar bestimmen lässt. Dies zeigt sich sowohl in den Ergebnissen privilegierter Orphan-Bewertungen als auch bei späteren regulären Nutzenbewertungen.
Eine Auswertung von 347 G-BA-Beschlüssen, die im Fachbeitrag zu Orphan Drugs im AMNOG veröffentlicht wurde, verdeutlicht die Häufigkeit nicht quantifizierbarer Zusatznutzenfeststellungen. In 175 Beschlüssen wurde das Ausmaß des Zusatznutzens als nicht quantifizierbar eingeordnet. In 108 Beschlüssen lag eine quantifizierbare Zusatznutzenfeststellung vor. Weitere 64 Beschlüsse entfielen auf andere Bewertungsergebnisse, darunter nicht belegte oder geringere Zusatznutzen.
Diese Ergebnisse müssen nach Bewertungsart unterschieden werden. Die Auswertung umfasst unterschiedliche Verfahrenskonstellationen und erlaubt deshalb keine unmittelbare Aussage darüber, welcher Anteil der zunächst privilegiert bewerteten Arzneimittel bei einer späteren Vollbewertung seinen Zusatznutzen verliert. Sie zeigt jedoch, dass die gesetzliche Zusatznutzenfiktion häufig nicht mit einer belastbaren Quantifizierung des Zusatznutzens einhergeht.
Eine zweite Perspektive liefern Untersuchungen zu späteren Vollbewertungen. Die FinanzKommission Gesundheit verweist in ihrem Bericht vom März 2026 auf eine Analyse, nach der bei 54 Prozent der untersuchten Orphan-Arzneimittel nach einer regulären Nutzenbewertung kein Zusatznutzen gegenüber der zVT belegt werden konnte. Das IQWiG verweist in seiner Stellungnahme vom September 2026 ebenfalls darauf, dass der zunächst fingierte Zusatznutzen in etwa der Hälfte der später überprüften Fälle nicht bestätigt werden konnte.
Diese Befunde beziehen sich auf andere Untersuchungsgruppen als die Auswertung der 347 G-BA-Beschlüsse. Sie dürfen deshalb nicht zu einer gemeinsamen Erfolgs- oder Misserfolgsquote zusammengeführt werden.
Auch die Interpretation ist entscheidend. Ein nicht belegter Zusatznutzen bedeutet nicht, dass ein Arzneimittel unwirksam ist oder für die betroffenen Patienten keinen therapeutischen Wert besitzt. Die reguläre Nutzenbewertung untersucht vielmehr, ob gegenüber einer konkret festgelegten Vergleichstherapie ein zusätzlicher patientenrelevanter Nutzen anhand methodisch geeigneter Evidenz nachgewiesen werden kann.
Gerade bei Orphan Drugs können fehlende direkte Vergleiche, kleine Studienpopulationen oder unzureichend adjustierte indirekte Vergleiche diesen Nachweis erschweren. Die spätere Vollbewertung macht damit häufig Evidenzlücken sichtbar, die bereits bei der Zulassung und der ersten AMNOG-Bewertung bestanden.
Die Ergebnisse begründen nicht für sich genommen die Abschaffung des Orphan-Privilegs. Sie zeigen aber, weshalb dessen gesetzliche Konstruktion zunehmend hinterfragt wird: Der Zusatznutzen gilt zunächst als belegt, obwohl die für einen regulären vergleichenden Nachweis erforderliche Evidenz möglicherweise nicht vorliegt.
Die FinanzKommission Gesundheit empfiehlt die Abschaffung des Orphan-Privilegs
Die FinanzKommission Gesundheit spricht sich dafür aus, die gesetzliche Zusatznutzenfiktion für Orphan Drugs abzuschaffen und die Förderung von Arzneimitteln gegen seltene Erkrankungen stärker von der klinischen Nutzenbewertung zu trennen. In ihrem ersten Bericht vom 30. März 2026 empfiehlt sie unter Maßnahme Nr. 40, Orphan Drugs grundsätzlich denselben Anforderungen an den Nachweis eines Zusatznutzens zu unterwerfen wie andere Arzneimittel.
Die Empfehlung setzt an der bisherigen Verknüpfung zwischen regulatorischem Orphan-Status und sozialrechtlicher Zusatznutzenfeststellung an. Nach Auffassung der Kommission rechtfertigt die Orphan-Zulassung nicht automatisch die Annahme eines zusätzlichen patientenrelevanten Nutzens gegenüber verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten.
Zur Begründung verweist die Kommission neben den Ergebnissen späterer Vollbewertungen auch auf die heterogenen Entwicklungsbedingungen von Orphan Drugs. Nicht bei jeder seltenen Erkrankung fehlen geeignete Vergleichstherapien. Ebenso ist die Durchführung randomisierter kontrollierter Studien nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Die Kommission verweist auf eine Untersuchung, nach der entsprechende Studien bei 68 Prozent der betrachteten Orphan-Arzneimittel grundsätzlich durchführbar gewesen wären.
Eine Abschaffung des Orphan-Privilegs würde nach dem Vorschlag jedoch nicht bedeuten, dass besondere Entwicklungsbedingungen vollständig unberücksichtigt bleiben. Für Arzneimittel gegen extrem seltene Erkrankungen, bei denen die Generierung aussagekräftiger vergleichender Evidenz strukturell erschwert ist, sollen besondere Bedingungen bei der Erstattungsbetragsverhandlung möglich bleiben.
Damit würde sich der Ansatz zur Förderung verändern. Während das bisherige Orphan-Privileg unmittelbar bei der Feststellung des Zusatznutzens ansetzt, könnten besondere Anreize künftig stärker über die Preisbildung berücksichtigt werden.
Die FinanzKommission verbindet ihren Vorschlag auch mit einer finanziellen Erwartung. Für 2027 beziffert sie mögliche Einsparungen auf bis zu 30 Millionen Euro, für 2028 und 2029 auf jeweils bis zu 45 Millionen Euro. Diese Schätzungen beruhen auf Annahmen über die Auswirkungen veränderter Nutzenbewertungen auf die Erstattungsbeträge. Sie sind keine bereits realisierten Einsparungen.
Die Empfehlung ist bislang keine beschlossene Gesetzesänderung. Sie verdeutlicht jedoch, dass die Zukunft des Orphan-Privilegs auch im Zusammenhang mit der Finanzierung innovativer Arzneimittel diskutiert wird.
IQWiG und KBV stellen die bisherige Vollbewertung nach 30 Millionen Euro infrage
Neben der gesetzlichen Zusatznutzenfiktion steht auch der bisherige Übergang zur regulären Nutzenbewertung nach Überschreiten der Umsatzschwelle zur Diskussion. Die Stellungnahmen des IQWiG und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vom September 2026 zeigen unterschiedliche Möglichkeiten, die Bewertung vergleichender Evidenz früher anzusetzen oder erneute Verfahren zu reduzieren.
Das IQWiG schlägt vor, auch für Orphan Drugs bereits im ersten AMNOG-Verfahren eine zweckmäßige Vergleichstherapie festzulegen und die verfügbare vergleichende Evidenz methodisch zu bewerten. Damit könnte der klinische Zusatznutzen gegenüber einer relevanten Behandlung bereits zu einem früheren Zeitpunkt untersucht werden.
Das Institut diskutiert dabei auch eine Variante, in der die gesetzliche Zusatznutzenfiktion zunächst bestehen bleibt. Die vergleichende Evidenz würde dennoch vollständig bewertet und das Ergebnis transparent dargestellt. Bei einem späteren Überschreiten der Umsatzschwelle könnte diese Bewertung als Grundlage für weitere Entscheidungen dienen, ohne zwangsläufig ein vollständiges neues Nutzenbewertungsverfahren durchführen zu müssen.
Die KBV verfolgt einen stärker verfahrensbezogenen Ansatz. In ihrer Stellungnahme vom 18. September 2026 schlägt sie vor, auf eine umsatzbedingte erneute Nutzenbewertung zu verzichten, wenn bereits im Erstverfahren ein Zusatznutzen gegenüber der zVT anhand belastbarer vergleichender Evidenz nachgewiesen wurde.
Für Arzneimittel, bei denen eine solche Evidenz nicht vorliegt und zwischenzeitlich keine geeigneten neuen Daten verfügbar geworden sind, diskutiert die KBV eine weitere Möglichkeit: Der pharmazeutische Unternehmer könnte auf die vollständige erneute Bewertung verzichten. Voraussetzung wäre ein formalisiertes Verfahren mit der gesetzlich festgelegten Rechtsfolge „Zusatznutzen nicht belegt“.
Dieser Vorschlag würde den fehlenden Zusatznutzennachweis nicht ersetzen. Er soll vielmehr verhindern, dass ein vollständiges Bewertungsverfahren durchgeführt wird, obwohl mangels neuer vergleichender Evidenz kein wesentlicher zusätzlicher Erkenntnisgewinn zu erwarten ist.
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Reformansatz |
Bedeutung für die Orphan-Bewertung |
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FinanzKommission Gesundheit |
Reguläre Nutzenbewertung ohne gesetzliche Zusatznutzenfiktion |
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IQWiG |
Vergleichende Evidenzbewertung bereits im Erstverfahren, gegebenenfalls bei Fortbestand der Fiktion |
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KBV |
Gezielter Verzicht auf erneute Vollbewertungen bei bereits belastbarer oder weiterhin fehlender vergleichender Evidenz |
Die 30-Millionen-Euro-Schwelle bestimmt derzeit, wann das privilegierte Verfahren endet und eine reguläre vergleichende Nutzenbewertung erforderlich wird. Ob eine solche Neubewertung zusätzliche klinische Erkenntnisse liefert, hängt jedoch wesentlich davon ab, welche vergleichende Evidenz seit der ersten Bewertung verfügbar geworden ist.
Damit verschiebt sich die Diskussion von der reinen Höhe der Umsatzschwelle zur Frage, wann eine erneute Nutzenbewertung fachlich erforderlich ist und welche Konsequenzen aus fehlender Evidenz gezogen werden sollten. Die übergreifende Reformdiskussion wird im separaten Delta-Dossier-Insight zu AMNOG 2.0 behandelt.
Vergleichende Evidenz wird für Orphan Drugs unabhängig vom Reformausgang entscheidend
Die diskutierten Reformmodelle unterscheiden sich darin, wann und mit welchen rechtlichen Folgen vergleichende Evidenz bewertet werden soll. Die grundlegende methodische Frage bleibt jedoch dieselbe: Welche Aussagen lassen sich über den patientenrelevanten Zusatznutzen eines Orphan-Arzneimittels gegenüber verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten treffen?
Für die klinische Entwicklung ist dabei entscheidend, ob die zulassungsrelevanten Studien auch einen belastbaren Vergleich gegenüber einer im deutschen Versorgungskontext relevanten Therapie ermöglichen.
Eine einarmige Studie kann wichtige Erkenntnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit eines Arzneimittels liefern. Sie beantwortet jedoch in der Regel nicht unmittelbar, wie sich die Behandlung gegenüber einer bestehenden Therapie verhält. Auch indirekte Vergleiche können durch Unterschiede zwischen den untersuchten Patientenpopulationen, den erhobenen Endpunkten und den jeweiligen Studienbedingungen eingeschränkt sein.
Bei seltenen Erkrankungen sind diese Herausforderungen besonders relevant. Kleine Patientenpopulationen und heterogene Krankheitsverläufe können direkte vergleichende Studien erschweren. Methodisch geeignete nicht randomisierte Vergleiche können deshalb eine wichtige Rolle spielen. Ihre Aussagekraft hängt allerdings davon ab, ob relevante prognostische Faktoren und mögliche Confounder ausreichend erfasst und berücksichtigt werden können.
Die KBV betont in ihrer Stellungnahme, dass die Verwendung der bestverfügbaren Evidenz nicht automatisch bedeutet, dass sich auf dieser Grundlage ein Zusatznutzen quantifizieren lässt. Auch eine regulatorisch akzeptierte Studie oder ein für die Zulassung relevanter Endpunkt beantwortet nicht zwangsläufig die vergleichende Fragestellung der frühen Nutzenbewertung.
Für Orphan-Entwicklungsprogramme entsteht daraus eine langfristige Planungsanforderung. Wenn die ursprünglichen Studien keine geeignete vergleichende Evidenz liefern, muss geprüft werden, ob entsprechende Daten nach der Zulassung generiert werden können und welche methodischen Voraussetzungen dafür erforderlich sind.
Die europäische Joint Clinical Assessment (JCA) verstärkt die Bedeutung einer frühzeitigen vergleichenden Evidenzplanung. Sie untersucht die relative klinische Wirksamkeit und Sicherheit anhand ihres europäischen Assessment Scopes. Die deutsche Festlegung der zVT und die nationale Entscheidung über den Zusatznutzen bleiben davon jedoch zu unterscheiden.
Die Debatte um das Orphan-Privileg betrifft somit auch den Zeitpunkt, zu dem vergleichende Evidenz in die AMNOG-Bewertung eingeht, und die Frage, wie medizinischer Bedarf berücksichtigt werden kann, wenn ein belastbarer Zusatznutzenvergleich nicht möglich ist.
Welche Reformoption sich durchsetzt, bleibt offen. Für die Evidenzplanung ist die Unterscheidung zwischen regulatorischem Orphan-Status, gesetzlich fingiertem Zusatznutzen und methodisch nachgewiesenem Zusatznutzen bereits heute entscheidend.
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Rechtsstand: 28. Oktober 2026. Die dargestellten Reformempfehlungen und Stellungnahmen sind kein geltendes Recht.
Quellen
§ 35a SGB V, gesetzliche Grundlagen der frühen Nutzenbewertung und der Orphan-Sonderregelung.
FinanzKommission Gesundheit (2026), Erster Bericht, Reformempfehlung Nr. 40.
IQWiG (18. September 2026), Stellungnahme zum Konzept AMNOG 2.0 im Pharmadialog.
Kassenärztliche Bundesvereinigung (18. September 2026), Stellungnahme zum Konzept AMNOG 2.0, insbesondere S. 4–6.
market access & health policy, Ausgabe 01/2026, Fachbeitrag zu Orphan Drugs im AMNOG und Auswertung der 347 G-BA-Beschlüsse.